image 10
image 20
image 30
Tüp Bebek ve SGK desteği

Ülkemizde her 100 çiftten 15’i doğal yollarla çocuk sahibi olamıyor. Buna bağlı olarak da, yılda 80-85 bin civarında tüp bebek tedavisi yapılıyor. Tüm dünyada tüp bebek tedavisi yapılan ülkeler arasında Türkiye, yedinci sırada yer alıyor.

 Sosyal Güvenlik Kurumu ve Sağlık Bakanlığı, tüp bebek tedavileri ile ilgili güncel çalışmal... Devamı

Endometriozis cerrahisi ve güncel tedavi ilkeleri

Endometriozis cerrahisi ve güncel tedavi ilkeleri

Endometrium benzeri dokunun uterus dışında da bulunması şeklinde tarif edilen Endometriosis, daha ziyade üreme çağındaki kadınlarda sık görülen bir hastalıkdır. Görülme sıklığı açısından doğurganlık çağındaki  kadınlarda ortalama % 10 dolayında rastlanırken, infertilite problemi yaşayan kadınlarda %38, kronik pelvik ağrı grubunda ise insidans % 87’lere kadar çıkmaktadır.(Armstrong 2011). Endometriosis lezyonları üç şekilde sınıflandırılabilir; Yüzeyel-peritonal, ovaryan, ve derin infiltran lezyonlar. Teşhisde altın standart  laparoskopik  gözleme dayalıdır, ancak histolojik doğrulatma açısından biopsi yararlıdır. Semptomatik endometriosisde hastalar infertilite veya ağrı şikayeti ile başvururken,  bazı hastalarda her iki klinik birlikte bulunur. Herhangi bir cerrahi sırasında rastlantısal şekilde görülen, asemptomatik endometriosisin tedavisi gerekmez, ancak şüpheli adneksiyal kitle varlığında yaklaşım hastaya özel olmalıdır. 

Endometriosis tedavisi planlanırken hem hekimin hem de hastanın göz önüne alması gereken en önemli unsur, hastalığın kronik bir rahatsızlık olmasıdır. Yapılacak cerrahi girişim planlanırken özellikle fertilite isteği olan genç hastalarda bu girişimin kür edici bir tedavi olmadığı ve bazı hastalarda tekrar tekrar cerrahi uygulanma ihtiyacı olacağı  akıldan çıkarılmamalıdır. Bu nedenle özellikle ağrı şikayeti olan hastalarda cerrahi öncesi ve sonrası medikal tedavilerden maksimal seviyede yararlanma, dolayısıyla mümkün olduğunca tekrar cerrahilerden kaçınmak veya en aza indirmek tedavide ana hedef olmalıdır.Cerrahi düşünülen her hastada olduğu gibi, hasta yapılacak cerrahinin endikasyonu, cerrahi prosedür beklenen başarı, komplikasyonları ve uzun dönem sonuçları hakkında bilgilendirilmeli ve yazılı onamı alınmalıdır. Endometriosis hastalığı diğer açılardan sağlıklı ve yaşamsal beklentilerin çok yüksek olduğu genç grupta olması nedeniyle olası komplikasyon, başarısızlık ve semptomların tekrarlaması gibi durumlarda yüksek beklentilerin karşılanamaması ve yaşam kalitesinde bozulma gibi sonuçlara yol açacak sıkıntılı durumların ortaya çıkacağı akılda tutulmalıdır. 
Ağrı yakınmalı endometriosis hastalarında cerrahi endikasyonlar:
1-Medikal tedaviye yanıtsız veya az yanıtlı pelvik ağrı hastaları
2-Medikal tedaviyi tolere edemeyen veya reddeden ağrı hastaları
3-Derin infiltran endometriosisi olduğu düşünülen hastalar
4-Kompleks adneksiyal kitlesi olan, büyük endometrioması olan hastalar veya akut adneksiyal torsiyon, rüptür durumları
5-Kronik pelvik ağrı
6- Ağrı veya pelvik kitlesi olan infertil hastalar
Pelvik ağrı şikayetinde cerrahinin rolü:
Ağrı medikal ve cerrahi yöntemlerle tedavi edilebilir. Endometriosise bağlı ağrıda ilk basamak tedavi medikaldir. Bu amaçla non-steroid anti-inflamatuar ilaçlar (NSAİİ), Oral kontraseptifler veya progestinler öncelikle tercih edilmelidir. Ayrıca danazol, GnRH analogları, aromataz inhibitörleri, depo veya intrauterin sistem progestinler ikinci basamakda tercih edilebilecek medikal seçenekleri oluşturmaktadırlar.
Cerrahi tedavi konzervatif veya radikal yaklaşımı içerir. Konzervatif cerrahide tüm görülen implantların çıkarılması, adezyonların açılması ve pelvik anatominin restorasyonunu hedeflenmelidir. Definitif tedavi ise sadece histerektomi veya ilave olarak unilateral/bilateral ooferektomiyi içerir. Histerektomi esnasında beraberinde var olan tüm peritonal implantların çıkarılması önerilir.  Fertilite isteği olmayan, konzervatif cerrahiden yanıt almamış, derin infiltran lezyonları olan veya myom ve benzeri patolojileri olan hastalar definitif cerrahi için uygun adaylardır. Cerrahi uygulamada laparoskopik yöntem,  laparotomiye tercih edilmelidir. Laparoskopinin avantajları minimal invazif cerrahi olması( daha az hasar, daha az adezyon), daha yakın ve büyütülmüş görüntü elde edilmesi, hasta açısından daha kısa sürede iyileşme ve hastanede kalış süresinin kısalması sayılabilirken, lezyonun derinliğinin tam hesaplanamaması ve palpe edilememesi dezavantajlarını oluşturur. Cerrahide değişik enerji modaliteleri kullanılarak veya makasla lezyon egsize edilerek çıkarılabilir veya ablasyon yöntemi ile implant tahrip edilebilir. Egsizyon histolojik incelemeye imkan sağladığı için daha avantajlıdır.

Erken evre endometriosis (Evre 1-2):
Erken evre endometriosisde cerrahinin rolünü inceleyen randomize kontrollü çalışma sayısı oldukça azdır. Bunlardan ilkinde 63 kadın diagnostik laparoskopi ye alınmış ve bir gruba lazer ablasyon, adezyolizis ve LUNA gibi multipl girişim yapılırken diğer grup sadece takibe alınmıştır. Altıncı ayda iyileşme oranları cerrahi lehine bulunmuştur (%63 ve %23). Evre 1 olgular çıkarıldığında iyileşme oranı % 74’e çıkmaktadır(Sutton 1994). 2004 yılında yapılan başka bir RKÇ’da 39 hasta diagnostik ve laparoskopik egzisyon olmak üzere iki gruba ayrılmıştır(Abbott 2004). Altıncı ayda yapılan değerlendirmeye göre iyileşme oranları, implantların egsize edildiği cerrahi  grubunda  daha yüksek bulunmuştur (%80 ve %32). Her  iki çalışmada %20-40 oranında cerrahinin başarısız olduğu hasta grubu ve gözleme alınan gruplarda yaklaşık % 30-45 oranında endometriosis evresinde ilerleme  tesbiti dikkat çekmektedir. Bu iki çalışmadan iki önemli sonuç çıkarılabilir. Bunlardan birincisi endometriosisde konzervatif cerrahinin ağrıyı azaltmada başarılı olduğu, ikincisi ise cerrahi girişimlerin yaklaşık %30 oranında plasebo etkisine sahip olduğudur. Tedavide egzisyon veya ablasyonun tercih edilmesine yönelik kesin yorumda bulunmak için yeterli data yoktur.
Definitif tedavinin etkisinin incelendiği retrospektif bir çalışmada ikinci yılda cerrahi gerektirmeyen olgu oranı konzervatif cerrahide %80, overlerin korunduğu histerektomi olgularında ise %96 oranında bulunmuştur. Ortalama takip süresi 7.65 yıl olan bu çalışmanın sonuçlarına göre overlerinde alındığı histerektomi gruplarında tekrar cerrahi ihtiyacı 2.44 oranında azalmaktadır(Shakiba 2008). ESHRE histerektomi esnasında görülen tüm implantların çıkartılmasına dikkat edilmesini ve histerektomi sırasında overlerin çıkarılması ile tekrar cerrahi gereksiniminde belirgin azalma olduğunu belirtmektedir.
LUNA ve presakral nörektomi,  sinir iletim yollarının tahrip edilmesine yönelik ağrı tedavisinde önerilen iki cerrahi yöntemdir.Gözlemsel çalışmalarda ağrı tedavisinde etkin olduğu iddia edilen LUNA, randomize kontrollü çalışmalarda (RKÇ)  konzervatif cerrahiden daha başarılı bulunmamıştır. ESHRE ağrı tedavisinde LUNA cerrahisini önermemektedir. Presakral nörektominin dismenorede etkisini inceleyen RKÇ sonuçlarına göre orta hat ağrılarında presakral nörektominin faydalı olduğu ancak laterale kayan veya adneksiyal kökenli ağrılarda faydasının olmadığı gösterilmiştir. Postop barsak ve üriner sistem disfonksiyonunun sık olması nedeniyle presakral nörektomi seçilmiş vakalarda, konzervatif yöntemlere yanıtsız hastalarda, deneyimli merkezlerde bir seçenek olarak değerlendirilmelidir.
Pelvik ağrı ve Endometrioma: 
Ovaryan endometriomalar  genellikle ileri derece endometriosisi işaret etmektedir. Endometriomaya yönelik tedavi planı yapılırken hastanın kliniği, ağrı durumu , fertilite isteği, endometriomanın boyutu, tek veya çift taraflı olması, hasta yaşı gibi bir çok unsur birlikte göze alınmalı ve yapılacak işlem hakkında yazılı onam alınmalıdır.Cerrahide bilinen nedenlerle şartlar uygunsa  laparoskopik tedavi tercih edilmelidir. Ancak cerrah gerek ekipman gerekse cerrahi eğitim ve bulunduğu şartlar nedeniyle laparotomi yöntemini seçmek durumunda kalabilir. Amaç cerrahide en iyi sonucu elde etmek ve tekrar cerrahi riskini asgariye indirmektir. Endometrioma cerrahisi kist drenajı, kist duvar ablasyonu ve kist egzisyonu şeklinde üçe ayrılır. Endometriomalar, dermoid kist ve benzerleri gibi gerçek bir kapsüle sahip olmadıkları için sağlam etraf dokudan düzgün bir sınırla ayrılmazlar. Bu nedenle egzisyon sırasında ister istemez bir miktar sağlıklı over dokusunun da kist ile birlikte çıkarılması sonucu kaçınılmazdır. Bu nedenle gerek  cerrahi endikasyonu koyarken ve gerekse cerrahi için gerekli azami önlemleri uygularken, cerrahiye bağlı olarak hastanın over rezervinde azalma hatta postop overyen yetmezlik riskinin olduğu akıldan çıkarılmamalıdır. 
Egzisyon  ve ablasyon yöntemlerinin karşılaştırıldığı iki çalışmayı değerlendiren yakın zamanlı bir Cochrane çalışmasında egzisyon yönteminin ağrıyı gidermede, rekürrensi azaltmada ve tekrar cerrahi ihtiyacını azaltmada daha başarılı olduğu belirtilmiştir (Hart 2008). Ağrı şikayeti nedeniyle cerrahi planlanan hastalarda yukarıda anlatılan noktalara göre avantaj ve dezavantajlar hesaplandıktan sonra hastaya yönelik bireysel değerlendirme yapılmalıdır. Dört cm ve daha büyük kistler için egzisyon tercih edilmesi, daha küçük kistlerde ise drenaj ,ablasyon tercihi akılcı olacaktır. Egsizyonda total çıkarılma yerine , hiler bölgeye yakın yere kadar kistin egzisyonu ve  hiler bölgede kalan endometriyal dokunun ablasyonu gibi kombine tedaviler kanama riskini azaltmayı ve over kanlanmasını etkileyerek over rezervine zarar vermeyi önlemede faydalı tekniklerdendir. İki yıl içinde rekürrens riski % 30 civarında olduğu için, fertilite isteği olmayan hastalarda siklik veya devamlı tarzda oral kontraseptif önerilmelidir. Oral kontraseptif kullanan hastalarda üçüncü yılda  iyilik halinin devamı % 90’ın üzerinde bulunmuştur (Busacca 1999, Vercellini 2008, Seracchioli 2010).
Derin İnfiltran Endometriosis
Endometriyal implantların 5mm ve daha derine infiltre olmasını kasteden derin infiltran endometriosisde implantların çıkarılmasının ağrıyı azaltmada çok faydalı olduğu bilinmektedir. Özellikle rektovajinal bölge  ve  üreter katılımlı lezyonlarda cerrahinin kısa dönemde ağrıyı azaltmada %70-80 oranında başarılı olduğu, ancak birinci yılın sonunda bu hastaların yaklaşık yarısının tekrarlayan ağrı için  tıbbi tedaviye gereksinim duyduğu ve dörtte birinde tekrar cerrahi ihtiyacı ortaya çıktığı bilinmelidir (Vercellini 2009). Rektal implant cerrahisi yüzeyel traşlama, anterior rektal duvarın dahil edildiği diskoid rezeksiyon ve segmental kolo-rektal rezeksiyon olmak üzere üç şekilde gerçekleştirilebilir. Bu amaçla uygulanan cerrahilerde komplikasyon oranının yüksek olduğu(%10’lara varan nörojenik mesane ve  rektovajinal fistül)  göz önüne alındığında, rektovajinal endometriosis  cerrahisinin multidisipliner yaklaşımla sadece bu konuda uzmanlaşmış cerrahlar ve merkezlerce yapılması önerilmektedir. 
İnfertilite ve Endometriosis
Endometriozisi bulunan infertil hasta yönetiminde, kadın yaşı, infertilite süresi, aile hikayesi ve endometriosis evresi göz önünde tutulmalıdır. Genel olarak endometriozis cerrahisi,  evreden bağımsız olarak 1-2 yıl içerisinde %50’ye varan oranlarda gebelik şansı oluşturmaktadır.
Endometriozis cerrahisinde amaç implantların çıkarılması veya tahrip edilmesi, adezyonların açılması ve anatominin restorasyonu sonucunda spontan gebelik şansını arttırmaktır. Ablasyonda kullanılan enerji tipinin elektrocerrahi veya lazer olmasının veya  ablasyon yerine implant egzisyonunun gebelik şansını arttırmada bir fark yaratıp yaratmadığına yönelik yeterli kanıt yoktur.
Evre 1-2 endometriosisde cerrahinin rolü:
Evre 1-2 endometriosisde cerrahinin rolü oldukça tartışmalıdır. Kontrollü olmayan çalışmaların derlendiği bir meta-analizde cerrahi yapılan grupta, takip grubuna göre % 38 daha fazla gebelik elde edildiği bildirilmiştir (Adamson 1994). Daha ziyade gözlemsel ve randomize olmayan çalışmalara dayanan daha yakın zamanlı bir derlemede ise cerrahinin getirdiği pozitif etkinin % 10-25 oranında olduğu belirtilmiştir (Vercellini 2009). Endometriosisde fertiliteyi arttırma amaçlı cerrahide dikkatli hemostaz, gereksiz, aşırı koter ve  sütür kullanımından kaçınılması, doku kuruması ve doku hasarından kaçınılması gibi mikrocerrahi prensiplerine mutlaka uyulması gerekmektedir. Komplikasyon oranı, hastanede kalış ve iyileşme süresi, adezyon oluşumu gibi durumlar karşılaştırıldığında laparotomiye göre daha avantajlı olması nedeniyle tercih edilmesi gerekli cerrahi teknik laparoskopidir.
Bu konuda yapılmış iki RKÇ’dan küçük olanında cerrahinin herhangi bir faydası olmadığı (İtalyan çalışması), 341 infertil hastanın randomize edildiği Kanada çalışmasında ise (Endo-Can) cerrahi yapılan grupda kümülatif gebelik oranının daha yüksek olduğu belirtilmiştir (%30.7’ye %17.7). Bu çalışma sonucuna göre bir fazla gebelik elde edebilmek için laparoskopik cerrahi yapılması gereken hasta sayısı 7.7’dir. İnfertil hastaların %35-50’sinde eddometriosise rastlanacağı düşünülürse, bir fazla gebelik elde etmek için laparoskopi yapılması gerekli hasta sayısı kabaca 15-25 aralığındadır. Bu sonuca göre diğer faktörler açısından normal olan hastalarda endometriosis tesbiti amacıyla laparoskopi uygulaması oldukça  sıkıntılıdır. ESHRE, ASRM ve RCOG rehberlerine göre fertiliteyi arttırmak için evre1-2 endometriosisli hastalarda laparoskopi esnasında görülen tüm implantların çıkarılması veya ablate edilmesi önerilmektedir.
İleri Evre Endometriosisde cerrahinin rolü: 
İleri Evre Endometriosisde cerrahinin  fertiliteye etkisini gösteren yeterli RKÇ yoktur. Genellikle ağrıyı giderme amacıyla yapılan cerrahilerde yapılan anatomik restorasyonun gebelik şansını arttırabileceği düşünülmektedir. İleri evre endometriosisde laparoskopinin infertiliteye faydası olduğunu belirten çalışmalar yanı sıra, cerrahinin beklentisel yaklaşımdan daha iyi sonuçlar vermediğini bildiren çalışmalarda vardır (Busacca 1999, Vercellini 2006). ESHRE ileri evre endometriosisde cerrahinin fertiliteyi arttırıcı etkisi açısından yeterli delil olmadığını belirtmektedir.
Endometriomada cerrahi:
Tek taraflı endometrioma nedenli opere olan hastaların her iki over yanıtının prospektif olarak incelendiği bir çalışmada, opere over tarafından elde edilen oosit sayısı ve embryo sayısında azalma olduğu bulunmuştur. Ancak fertilizasyon oranı ve embryo kalitesi değişmediği için endometriomanın nicel hasara yol açtığı ama nitel hasar oluşturmadığı belirtilmiştir (Ragni 2005). Ancak over cevabındaki azalmanın cerrahiye bağlı olabileceği gibi aynı zamanda endometriomanın varlığının doğal etkisinine de bağlı olabileceği düşünülmektedir. Cerrahide gerçek bir kapsül olmaması nedeniyle doğal olarak bir miktar primordial follikül kaybı beklenirken, laparoskopik kist egsizyonu esnasında uygun klivajın bulunamaması sonucunda daha fazla sağlıklı over dokusunun çıkarılması neticesinde over rezervine ciddi hasar verilme ihtimali vardır. Overin kanlanmasının bozulduğu durumlarda veya hemostaz amacıyla gereksiz koter kullanımı over rezervine olumsuz yansıyacaktır. Laparoskopik stripping yöntemi ile endometriomanın çıkartılmasının fertiliteyi arttırıcı etkisi olduğu düşünülmektedir.  Çapı dört santim ve daha büyük endometriomalarda cerrahi önerilmelidir. Endometrioma cerrahisinde egzisyon tekniği ablasyon ve drenaja göre daha başarılıdır.  Operasyon sonrası bir yıl içerisinde vakaya göre değişmekle birlikte  ortalama %50 spontan gebelik beklenmelidir. 
Cerrahi sonrası spontan gebe kalamayan,  KOH-IUI tedavisine yanıtsız hastalarda veya ileri yaş hastalarda IVF uygun bir tedavi seçeneğidir. IVF öncesi endometriomanın çıkarılmasının malignite şüphesini ortadan kaldırma , oositlere rahat ulaşım, abse oluşumunun engellenmesi ve lezyonun ilerlemesinin engellenmesi gibi faydaları olacaktır. Ancak over rezervi düşük hastalarda, bilateral endometriomalarda ve daha önce cerrahi geçirmiş ama fertilite elde edilemeyen IVF adayı hastalarda cerrahi tercih edilmemelidir. Keza uzun süreli infertilite hikayesi, bayan yaşının 38 üzerinde olması durumlarında ve normal konsepsiyonu engelleyecek tubal veya erkek faktörlerinin varlığında cerrahiden kaçınılmalı, İVF tercih edilmelidir ( de Ziegler 2010). 
Tek taraflı opere edilen hastalarda over cevabında %30-50 azalma görülmektedir(Harkki 2010).  İki taraflı endometrioma cerrahisi sonrası ovaryan yetmezlik %2.4 oranında görülebilmektedir (Busacca 2006). Beş çalışmanın değerlendirildiği bir metaanalizde  endometrioma cerrahisi olan ve tedavi uygulanmayan iki grubun karşılaştırılmasında endometriomanın çıkarılmasının over cevabı ve gebelik oranına belirgin bir etkisi olmadığı belirtilmiştir (Tsoumpou  2009). Bu bulgular eşliğinde IVF planlanan hastalarda fertiliteyi arttırmak amacıyla cerrahi uygulamanın yeri olmadığı açıkdır.
Rekürren Endometriosis:
Tekrarlayan endometriosis vakalarında, uygulanacak ikinci cerrahinin fertilite başarısı birinci operasyondan elde edilen başarının yarısı kadar olacaktır. Bir başka deyişle tekrar konzervatif  cerrahi uygulanan her dört hastadan birinde gebelik beklenmelidir. Bu oranın ilk cerrahiden beklenen etkinin yarısı olması ve genel IVF başarısından daha düşük kalması nedeniyle  rekürren vakalarda fertilite amaçlı cerrahiden kaçınılmalı ve IVF tedavisi önerilmelidir (Berlanda 2010).

 

Uluslararası kuruluşların görüşleri (Vercellini 2009)

 

ESHRE 2007

ASRM 2006

RCOG 2006

Evre1-2 Endometriozis

Sınırlı fayda,Cerrahi önerilir

Az faydalı, Cerrahi önerilir

Gösterilmiş fayda, Cerrahi önerilir

Evre3-4 Endometriozis

Muhtemel ama kanıtlanmamış yarar, cerrahi önerilir

Muhtemel yarar, cerrahi önerilir

Muhtemel yarar, belirgin öneri yok

İVF Öncesi Cerrahi

4 cm ve üzeri endometriomada cerrahi önerilir

Şüpheli yarar, öneri yok

4 cm ve üzeri endometriomada cerrahi önerilir

Tekrarlayan Endometriosis

Öneri yok

İkincil cerrahi önerlmemektedir

Öneri yok